Zna go każdy. Niezależnie od wieku, stanowiska czy stanu konta. Mało tego, każdy zdaje sobie sprawę, że jeszcze się z nim spotka. Nie jest miły, ale czasem potrzebny. Bo dzięki niemu unika się różnego rodzaju kontuzji, uszkodzeń ciała i chorób. Ale nieraz sam potrafi być chorobą. Każdy człowiek odczuwa go różnie. Każdy go inaczej opisuje. Każdy inaczej go znosi. Mowa o bólu.
Co w przeszłości sądzono o bólu?
Już na tabliczkach babilońskich i w papirusach egipskich znaleziono pierwsze wzmianki o sposobach leczenia bólu. Medycyna nie była jednak na tyle rozwinięta, aby szukać przyczyn powstawania bólu. Ból najczęściej traktowano jak karę zesłaną przez bogów, a więc i leczenie opierało się na zaklęciach, ofiarach, noszeniu amuletów. Zajmowali się tym szamani, czarownicy - którym jednak nie można odmówić pewnej wiedzy na temat np. zastosowania ziół w leczeniu różnych chorób. W starożytności w leczeniu bólu stosowano rośliny, które i dzisiaj mają duże znaczenie w farmakoterapii bólu (np. konopie indyjskie czy mak lekarski). Znano też zabiegi chirurgiczne. Częsta była trepanacja czaszki - wierzono bowiem, że przez dziurę w czaszce uciekały złe duchy, które wcześniej się tam dostały i powodowały ból.
Do innych metod walki z bólem w bardzo dawnych czasach zaliczyć można masaż oraz akupunkturę. Metody te są stosowane do dzisiaj. Mało tego - stosowano już wówczas elektroterapię, wykorzystując np. węgorza elektrycznego!
Potem w Europie nastąpił regres nauk medycznych, a ból znów zaczęto uważać za karę boską, którą należy w pokorze znosić. Nie znaczy to jednak, że nie robiono nic - też znano roślinne środki znieczulające i korzystano z nich. Innym "znieczulaczem" był alkohol lub... cios w głowę pozbawiający przytomności! Za to w krajach arabskich medycyna (także leczenia bólu) - oparta głównie na ziołolecznictwie - rozwijała się na całego, a zdobycze tamtejszej cywilizacji trafiały również do Europy.
Bardziej niż medycyna, bólem zajmowała się filozofia. Arystoteles uważał, że ból jest przejawem chorej duszy i serca. Hipokrates za siedlisko bólu uznał mózg, ale też nie był stanie określić przyczyny i mechanizmów powstawania bólu. Uważał, że skoro mózg jest siedliskiem wszystkich odczuć, to także i bólu.
Galen i Awicenna byli już bliżsi prawdy. Wg nich ból powstaje i jest odczuwany w mózgu i w nerwach czuciowych i ruchowych oraz przy nagłych zmianach rozmieszczenia płynów w organizmie. Awicenna przedstawił aż 15 rodzajów bólu.
Leonardo da Vinci - geniusz, którego rysunki dróg nerwowych bólu były źródłem wiedzy przez wiele pokoleń, uważał, że ból ma związek ze zmysłem dotyku, a jego przyczyną jest nadmierne natężenie bodźca.
Kartezjusz próbował nawet przedstawić drogę, jaką impuls bólu musi przejść przez system nerwowy do mózgu.
Przełomowy dla leczenia bólu był dopiero XIX w. Rozwój medycyny, farmakologii oraz rozwinięte badania układu nerwowego pozwoliły na wyjaśnienie wielu zjawisk związanych z przewodzeniem bólu, zapobieganiem mu i uśmierzaniem. W 1804
roku Frederrich Serturner wyizolował chemicznie czystą morfinę, która stała się ogólnie używanym środkiem przeciwbólowym, prowadząc jednak do uzależnienia. Nie znano jeszcze wtedy skutków ubocznych.
Ciekawostka: Nazwa „morfina” wywodzi się ze starożytnej Grecji i pochodzi od imienia Morfeusza, który był bogiem snu i marzeń sennych.
W 1897 roku niemiecki chemik Felix Hoffman dokonał syntezy chemicznie stabilnego kwasu acetylosalicylowego - i tak powstała aspiryna. Jej "przodkiem" jest kwas salicylowy, który uzyskiwany był jako wyciąg z kory wierzby już starożytnym Egipcie.
Dopiero w 1955 roku do powszechnego użytku trafił paracetamol, chociaż postał już w 1878 roku. Pełnił on rolę "aspiryny dla dzieci".
Dla uzupełnienia tych informacji - ibuprofen stosujemy dopiero od lat 60-tych XX wieku. Oprócz działania przeciwbólowego wykazuje też działanie przeciwzapalne.
Wydaje się, że prawdziwym przełomem w leczeniu bólu była teoria amerykańskiego anestezjologa Johna Bonica, który stwierdził, że nie istnieje jeden lek zwalczający każdy ból - a takiego uniwersalnego środka do tej pory szukano. Uważał, że leczenie bólu musi obywać się wszechstronnie, a pacjent musi być pod opieką wielu specjalistów. To dzięki niemu leczenie bólu stało się osobną specjalizacją medyczną. Był też w 1974 roku założycielem Międzynarodowego Stowarzyszenia Badania Bólu.
W Polsce pierwsza poradnia leczenia bólu powstała w 1975 roku.
Niemniej - do dzisiaj ból nie jest do końca zbadanym, opisanym i nazwanym zjawiskiem. Być może dlatego, że jest subiektywnym odczuciem, a skala odczuwania bólu u każdego człowieka jest inna.
Dlaczego człowiek odczuwa ból?
Dzieje się tak, ponieważ w organizmie istnieje tzw. szlak nocyceptywny (z łac nocere - szkodzić).
przewodzi on bodźce z obwodu do ośrodkowego układu nerwowego. To bardzo złożony układ. Składa się z nerwów, które przenoszą informacją z tkanek obwodowych do rdzenia kręgowego i dalej do mózgu oraz z wolnych zakończeń nerwowych, które rejestrują szkodliwe czynniki. Jego rolą jest przewodzenie, ale też istnieją w nim mechanizmy hamowania – ograniczają one siłę i czas trwania bólu.
Ból jest odbierany przez receptory zwane nocyceptorami. To pierwsze nerwy aferentne (czuciowe), które odpowiadają na drażniące bodźce.
Organizm też się broni i odpowiada na ból na różnych płaszczyznach. Reakcje organizmu są bardzo złożone, możemy je podzielić na:
- psychiczne (cierpienie)
- ruchowe (odruch obronny, skurcz mięśni, grymas itp.)
- autonomiczne (przyspieszenie tętna, wzrost ciśnienia tętniczego, przekrwienie, pot itp..)
- hormonalne (uwalnianie adrenaliny i innych hormonów)
Klasyfikacja bólu
Ze względu na mechanizm powstawania
- Ból receptorowy (nocyceptywny) – na skutek fizycznego (mechanicznego, termicznego lub chemicznego) drażnienia receptorów czuciowych.
- Ból somatyczny – dzielony na ból kostny oraz ból z uszkodzenia tkanek miękkich (skóra, tkanka podskórna, mięśnie)
- Ból trzewny o charakterze rozlanym, pochodzi z narządów wewnętrznych i często jest wynikiem zaburzeń czynnościowych
- Ból niereceptorowy (neuropatyczny) ból przewlekły spowodowanym uszkodzeniem ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego (także ból fantomowy: po amputacji boli kończyna, której człowiek już nie ma)
Ze względu na charakter odczuć
- napadowy,
- piekący,
- kłujący,
- tępy itp.
Ze względu na miejsce powstawania
- bóle powierzchniowe (w skórze),
- bóle głębokie (w mięśniach, stawach, okostnej)
- ból trzewiowy (wewnątrz organizmu). Może on promieniować do oddalonych miejsc w organizmie, wówczas nazywany jest bólem rzutowanym.
Ze względu na czas trwania
Najpowszechniejszy podział bólu – to ten na ból ostry i ból przewlekły.
Ból ostry
Występujący nagle i szybko mijający. Najczęściej znana jest jego przyczyna, jak i lokalizacja. Może to być np. uszkodzenie tkanki – taki ból jest sygnałem ostrzegawczym przed różnymi rodzaju uszkodzeniami ciała. Może też pełnić funkcję ochronną. U kogoś, kto złamał nogę – ból będzie go chronił przed nadmiernym eksploatowaniem tej kończyny.
Ból przewlekły
uporczywy, trwający ponad 3 miesiące. Jest to umowna granica czasowa ustalona przez naukowców zrzeszonych w Międzynarodowym Towarzystwie Badania Bólu.
Jeśli zastosowane środki przeciwbólowe są nieskuteczne lub w ogóle nie doszło do leczenia – ból wywołuje wówczas reakcje bądź zmiany w układzie nerwowym i zmienia się w przewlekły.
Tutaj działanie polega przede wszystkim na znalezieniu przyczyny bólu, ocenę i zastosowanie odpowiedniego leczenia.
Najczęściej do lekarza człowiek trafia z bólem ostrym, nagłym, którego nie potrafi zdiagnozować sam, jak ból w klatce piersiowej czy w obrębie kamy brzusznej.
Ból przewlekły często jest już skutkiem tego, z czym zgłosiliśmy się do lekarza.
Ból ostry, którego pochodzenie znamy – mimo sporego nasilenia można znieść bądź mu zapobiec. Np. kobieta, która ma bolesne miesiączki, już wcześniej może zażyć środek przeciwbólowy. Przy bólu zęba – mamy świadomość, że ból minie po wizycie u dentysty i także możemy ratować się dostępnymi ogólnie środkami przeciwbólowymi. Zawsze ten jeden dzień, a nawet kilka, można nie pójść do szkoły, do pracy, przesiedzieć w domu – ze świadomością, że koniec cierpienia nadejdzie. Podobnie jak nie robi się operacji, czy różnych zabiegów "na żywca" - tylko już wcześniej przygotowuje pacjenta do tego, aby nie odczuwał bólu ani w trakcie, ani potem.
Ostry ból jest normalną biologiczną reakcją. Jego główna rola to ostrzeganie przez szkodliwymi bodźcami. Często ratuje organizm przed uszkodzeniem.
Z bólem przewlekłym jest trochę inaczej. Jest on konsekwencją stanu zapalnego, uszkodzenia układu nerwowego, urazu lub choroby. Nie pojawia się od razu i nieraz trudno go zlokalizować i ustalić przyczynę. Taki ból może być nawet uznany za samodzielną chorobę. Czasami jest tak, ze człowiek wie, na co choruje, wie, że choroba jest wyleczalna i niezagrażająca życiu, ale ból, który jej towarzyszy – jest trudniejszy do zniesienia niż jego przyczyna.
Ból ostry powoduje u pacjenta strach i szybką reakcję. Ból przewlekły, którego nasilenie często jest mniejsze niż w bólu ostrym, ale długotrwałe – powoduje różnego rodzaju zmiany nie tylko fizyczne, ale i psychospołeczne. Mówimy o „wariowaniu z bólu”, o tym, że z bólu "wysiada psychika".
Skutki bólu przewlekłego:
- osłabienie mięśni i stawów spowodowane unieruchomieniem
- obniżona odporność
- zaburzenia snu
- brak apetytu, nudności
- straty ekonomiczne z powodu np. ograniczenia możliwości pracy, a zwiększenie wydatków na leki i leczenie. Przecież często nie mogąc doczekać się terminu wizyty w poradni specjalistycznej pacjent udaje się na wizytę prywatną do lekarza
- izolacja od otoczenia
- uzależnienie od innych
- pogorszenie nastroju, depresja, myśli samobójcze.
Metody oceny bólu
Skala słowna VRS (Verbal Rating Scale) - cyfry mają przypisane określenia oceniające poziom bólu. Jednak nie zawsze odpowiadają one opisom pacjentów, którzy używają różnych innych słów do określenia odczuwanego bólu.
Skala numeryczna (Numerical Rating Scale) - cyfry odpowiadają natężeniu bólu. 0 - brak bólu, 10 - ból największy do wyobrażenia. Jest dla pacjentów lepiej zrozumiała, polecana jest dla chorych w podeszłym wieku, osób z upośledzeniem widzenia oraz pacjentów z ostrym bólem.
Skala wizualno-analogowa VAS (Visual Analogue Scale) - jest to odcinek o długości 10 cm, z zaznaczonymi końcami. 0 - brak bólu, 10 oznacza najgorszy ból, jaki można sobie wyobrazić.
Skala Wong-Baker (Wong-Baker FACES Pain Rating Scale) - to skala oparta na czytaniu wyrazów twarzy przedstawionych na rysunkach. Tę metodę pomiaru poziomu bólu stosuje się u małych dzieci, którym trudno opisać własne dolegliwości, oraz u osób dorosłych, które mają trudności w komunikacji werbalnej.
Kwestionariusz oceny bólu McGilla (MPQ – McGill Pain Questionnaire) - wersja skrócona to SF-MPQ (Short-Form McGill Pain Questionnaire) - zawiera: wskaźnik natężenia bólu, grupy przymiotników opisujących ból oraz diagram poziomu bólu. Umożliwia pomiar ilościowy i jakościowy bólu, uwzględniając aspekt emocjonalny, poznawczy i sensoryczny.
Kwestionariusz postaw wobec bólu (SOPA-R – Survey of Pain Attitudes Revised) - test ocenia poziom lęku oraz przekonania pacjenta odnoszące się do bólu.
Kwestionariusz RMDQ (Roland Morris Disability Questionnaire) - służy on do oceny wpływu bólu dolnego odcinka kręgosłupa na funkcjonowanie pacjenta.
Skala WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index) - kwestionariusz służy do oceny bólu u pacjentów ze schorzeniami narządu ruchu, szczególnie u osób z chorobą zwyrodnieniową stawów kolanowych lub biodrowych.
Metoda obserwacji - to druga grupy metod oceny poziomu bólu. Polega na rejestrowaniu przez terapeutę wybranego aspektu bólu, tj. ograniczenia aktywności fizycznej bądź określonego zachowania.
Skala ocenia parametry przyporządkowane trzem grupom:
- reakcje somatyczne,
- reakcje psychomotoryczne,
- reakcje psychosocjalne.
Metoda zmian pomiaru parametrów fizjologicznych - odczuwanie bólu wiąże się ze zmianami w rytmie pracy serca, liczbie oddechów na minutę, stopniu pocenia się, wystąpieniu wysokich parametrów ciśnienia tętniczego krwi.
Ciekawostka: środowisko, w jakim się znajduje człowiek, zwłaszcza gdy przeżywa tam silny stres, może nasilać odczucie bólu.
Sposobów pomiaru bólu jest dużo, ale tak naprawdę każdy człowiek odczuje ten sam ból w różny sposób. Dla jednego - ból będzie nie do zniesienia, drugi odczuje tylko lekki dyskomfort. Zależy to m in. od wrażliwości osobniczej. To, w jaki sposób człowiek odczuwa ból, z jakim natężeniem, uwarunkowane jest biologicznie, psychologicznie, a także kulturowo.
Na pewno słyszeliście określenie że ktoś ma niski lub wysoki próg bólu. Co to znaczy? Mamy dwa podobne określenia, które jednak oznaczają coś innego.
Próg czucia bólu - to takie natężenie bodźca, które człowiek odbiera jako ból.
Próg tolerancji bólu - maksymalne natężenie bólu, które człowiek jest w stanie znieść.
Próg czucia bólu jest względnie stały, bo uwarunkowany budową układu nerwowego człowieka. Każdy człowiek poczuje ból na skutek oparzenia ogniem. Ale o jakim natężeniu to będzie ból decyduje
próg tolerancji bólu. Jest on indywidualny dla każdego, zmienny i uwarunkowany wieloma czynnikami. Może nawet zależeć od konkretnej sytuacji czy kondycji fizycznej i psychicznej człowieka.
Bywają takie sytuacje, że żołnierz na polu walki stracił nogę i nawet tego nie zauważył. Dlaczego nie czuł bólu? W takich sytuacjach uwaga człowieka skierowana jest na to, co się dzieje wokół - walka, wypadek, itp. Te emocje przewyższają odczuwanie bólu przez poszkodowanego. Musi ratować życie lub dążyć do wyznaczonego celu. Dlatego sportowcy w jednej chwili skręcają się z bólu, a już za chwilę pobijają rekordy.
Tak jak ból (zwłaszcza przewlekły) wpływa na stan psychiczny, tak stan psychiczny człowieka ma wpływ na odczuwanie przez niego bólu. Zwiększać odczucie bólu mogą: gorączka, zmęczenie, lęk, depresja,bezsenność,samotność itp.
Walka z bólem
Zgodnie z zaleceniem Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) ból przewlekły, jak każdą chorobę,
powinno się leczyć. W przypadku bólu służy do tego
trzystopniowa drabina analgetyczna. Jej stopnie przyporządkowane są natężeniu bólu, zaznaczonego przez chorego na skali VAS.
Pierwszy stopień - u chorych z bólem o nasileniu wg skali VAS 0 - 3: leki niesteroidowe przeciwzapalne (NLPZ), które można kojarzyć z paracetamolem.
Długotrwałe stosowanie NLPZ, może prowadzić do powikłań ze strony przewodu pokarmowego, mogą także niekorzystnie wpływać na funkcje nerek. Paracetamol natomiast może powodować uszkodzenie wątroby (maksymalna dawka dobowa w leczeniu doraźnym wynosi 4 g, w leczeniu długotrwałym 2,6 g - z ulotki)
Drugi stopień - u chorych z bólem o nasileniu wg skali VAS 3 - 6: słabe opioidy. Często podawane z lekami z I grupy - powoduje to zwiększa efektu przeciwbólowego.
Trzeci stopień - u chorych z bólem o nasileniu wg skali VAS 6 - 10: silne opioidy. Leki te wykazują silne działanie przeciwbólowe dzięki wiązaniu się z receptorami opioidowymi. Do opioidów zaliczamy naturalne leki otrzymywane z opium oraz leki syntetyczne.
Mogą się jednak nasilić objawy niepożądane: senność, wymioty, splątanie, świąd skóry, utrudnione oddawanie moczu, zaparcia.
Ciekawostka: Drobny uraz może bardziej boleć niż poważne uszkodzenie ciała. Związane jest to z poprzednimi doświadczeniami bólu. Ten sam uraz po raz drugi będzie boleć bardziej, ponieważ mózg chroni daną część ciała właśnie poprzez mechanizm obronny jakim jest ból.
Psychologia w leczeniu bólu
Na zdolność postrzegania i odczuwania bólu wpływają dwa elementy: nocycepcja (nocyceptor – receptor wrażliwości bólu) i emocje. Dlatego właśnie oprócz fizykalnych metod leczenia bólu powinno się też stosować terapię psychologiczną. Zwiększa to skuteczność leczenia bólu, zarówno przy bólu ostrym, jak i przewlekłym.
Psycholog współpracuje z lekarzem. Takie skoordynowane działanie oddziałuje na psychikę chorego, jego wrażliwość emocjonalną, również na modulację bólu. Terapia psychologiczna znacząco wpływa na poprawę jakości życia pacjenta.
Ból może mieć też wiele aspektów i przyczyn psychologicznych. Nieraz etiologia bólu jest niezwykle skomplikowana, jak np. ból psychogenny, powstający bez uszkodzenia tkanek. Jest to ból o podłożu czynników psychicznych i emocjonalnych. Tu właśnie rolą psychologa jest często znalezienie przyczyny bólu oraz jego łagodzenie.
Można próbować zwiększyć swój próg tolerancji bólu.
- aktywność fizyczna zwiększa wytrzymałość na ból
- warto więcej spać - sen także wpływa na wzrost tolerancji na ból (tylko jak tu spać, gdy boli?)
- korzystać z pomocy specjalistów. Próg tolerancji na ból może się zmieniać i tak naprawdę zależy od wielu czynników psychicznych. Tworzenie wyobrażeń o własnej chorobie może prowadzić do powstawania negatywnych emocji (lęku), które zawsze są przyczyną obniżenia progu tolerancji bólu.
Ostatecznie człowiek ze swoim bólem i tak zostaje zawsze sam na sam. Jak udowodnić ból? Jak pokazać ból? Jak określić stopień bólu? To wszystko jest umowne. Są skale, które dla każdego będą oznaczały coś innego. Bo każdy jest inny. Jeden będzie płakał i krzyczał. Drugi zaciskał zęby. Kto cierpi większy ból? Czy da się to określić?
Wg statystyk 20% ludzi na ziemi cierpi na przewlekły ból. Gdyby zapytać każdego z nich, co czuje - każdy odpowiedziałby coś innego.
Na ból nie ma lekarstwa. Wspomniane metody leczenia bólu i tak na 40% ludzi nie działają tak, jak powinny i terapia okazuje się nieskuteczna.
Pewnie warto zastanowić się wtedy nie tylko nad fizyczną przyczyną bólu. Bo może można sobie pomóc chociaż trochę innymi metodami niż tabletką?
Ciekawostka: Istnieje choroba zwana analgezją, czyli wrodzony brak odczuwania bólu. I nie ma czego zazdrościć. Człowiek nieodczuwający bólu nie wie, że złamał nogę, czy że oparzył dłoń. Nie wie, że choruje. Nie wie, że ma atak wyrostka. Nic go wcześniej nie ostrzegło.
